Transplantácia krvotvorných buniek

Pod transplantáciou krvotvorných buniek (KB) sa rozumie prenos (transplantácia) zdravých kmeňových buniek krvotvorby chorému jedincovi. Preto by sa tento zákrok mal všeobecne nazývať transplantácia krvotvorných buniek. Transplantované kmeňové bunky krvotvorby sa krvnou cestou dostanú do drene chorého, kde postupne začnú produkovať zdravé krvinky ako náhradu za choré.

Prvé pokusy s touto liečbou u leukémií sa uskutočnili v r. 1950. V priebehu ďalších rokov sa metodika liečby postupne zdokonaľovala. Dnes predstavuje najefektívnejšiu liečebnú metódu leukémií, predovšetkým akútnych foriem, s reálnymi vyhliadkami na trvalé vyhojenie.

Aby transplantácia KB bola úspešná, musia byť dodržané dve základné podmienky. Prvou podmienkou je, aby tkanivové znaky darcu a príjemcu boli zhodné, t.j. aby ľudský leukocytový antigén (HLA) bol u oboch rovnaký. Bunky tkanív ľudského tela včítane leukocytov majú na svojom povrchu bielkoviny systému HLA, ktoré umožňujú imunitnému (obrannému) systému zistiť rozdiel medzi vlastnými telovými bunkami a cudzími. V prípade takéhoto rozdielu bunky imunitného systému atakujú cudzie tkanivo, (napr. transplantované kmeňové krvotvorné bunky) a organizmus ho odvrhne.

Druhou podmienkou je, aby organizmus chorého bol zbavený všetkých nádorových buniek, t.j. aby sa radikálnou liečbou chemoterapiou a rádioterapiou dosiahla remisia ochorenia.

Okrem uvedených dvoch podmienok sa musí zohľadniť aj vek a celkový zdravotný stav chorého. Mladí pacienti majú väčšie predpoklady na úspešnú transplantáciu. Transplantát sa u nich lepšie uchytí a komplikácie po transplantácii sú zriedkavejšie. Celkový zdravotný stav chorého musí byť dobrý.

Podľa darcu kmeňových krvotvorných buniek (teda z imunologického hľadiska) sa transplantácie delia na alogénne, syngénne a autológne.

Pri alogénnej transplantácii je darcom iný jedinec a to buď príbuzný alebo nepríbuzný chorého. Pri „príbuzenskej transplantácii“ je najčastejšie darcom súrodenec s identickým HLA, zriedka aj vzdialenejší príbuzný, pokiaľ je identický alebo temer identický v najdôležitejších transplantačných antigénoch. Pravdepodobnosť, že sa v rodine chorého nájde vhodný darca je asi 30%. Pri „nepríbuzenskej transplantácii“ je darcom nepríbuzný jedinec s identickým HLA. Na rýchle získanie vhodného nepríbuzenského darcu sa vo svete zriaďujú databázy darcov kostnej drene.

Syngénnou sa nazýva transplantácia, pri ktorej darcom je síce iný jedinec, ale s totožnou genetickou výbavou, teda jednovaječné dvojča.

Pri autológnej transplantácii je darcom sám chorý na leukémiu. Prvou podmienkou realizácie tejto transplantácie je dosiahnutie kompletnej remisie po predchádzajúcej chemoterapii. Ak je kostná dreň po cytologickom a histologickom vyšetrení bez leukemických buniek, vykoná sa jej odber a následné zmrazenie pri -196 o C. Niekedy sa robí aj čistenie KB od zvyškov leukemických buniek pomocou cytostatík alebo imunologicky pomocou monoklonálnych protilátok.

Autológna transplantácia má niekoľko predností. Predovšetkým odpadá pri nej problém nájsť vhodného darcu. Taktiež odpadá riziko komplikácií alogénnej transplantácie. Pacienta možno skôr prepustiť do domáceho ošetrovania.

Podľa toho, z ktorého miesta tela sa kmeňové krvotvorné bunky odoberajú, transplantácie sa delia na :

• transplantácie kostnej drene (pôvodný zdroj, dnes používaný stále menej)
• transplantácie cirkulujúcich (periférnych) kmeňových buniek (v súčasnosti naprosto najčastejší zdroj KB)
• transplantácie pupočníkovej (placentárnej) krvi .

Odber kostnej drene sa robí nabodnutím hrebeňa bedrovej kosti na viacerých miestach a následnou aspiráciou drene. Takto možno získať 400 – 1000 ml drene. Kostná dreň sa odoberá v celkovej narkóze alebo v spinálnej (miechovej) anestéze.

Periférne kmeňové krvotvorné bunky sa získavajú separáciou z obehovej krvi. I keď malé množstvo kmeňových krvotvorných buniek je v obehovej krvi vždy prítomné, nestačilo by na transplantáciu. Modernými liečebnými prístupmi sa dnes vie ich množstvo v obehovej krvi podstatne zvýšiť. Pri separácii kmeňových krvotvorných buniek sa krv odoberá darcovi zo žily do prístroja (krvinkového separátora), kde sa centrifugáciou oddelí potrebná časť buniek, medzi ktorými sa nachádzajú aj kmeňové krvotvorné bunky. Ostatné bunky spolu s plazmou sa vracajú darcovi do druhej žily. Podľa druhu a štádia choroby, ako aj typu prístroja je potrebné takýchto odberov jeden až tri, výnimočne viac. Odobraté bunky sa buď priamo podajú pacientovi (pri alogénnej transplantácii), alebo sa podobne ako kostná dreň zmrazia (pri autológnej transplantácii) a uschovajú sa až do času, keď je chorý pripravený na transplantáciu. Zmrazený materiál na transplantáciu môže byť uskladnený i niekoľko rokov. Pred transplantáciou sa rozmrazí.

Transplantácia periférnych kmeňových krvotvorných buniek má dve výhody v porovnaní s transplantáciou kostnej drene. Odber sa robí bez celkovej narkózy darcu a keďže sa získa väčšinou podstatne viac KB ako z kostnej drene, je proces usídlenia kmeňových krvotvorných buniek u príjemcu rýchlejší, a tým rýchlejší je i začiatok tvorby normálnej zdravej krvi.

Kmeňové krvotvorné bunky v hojnom počte obsahuje aj pupočníková (placentárna) krv. Odber placentárnej krvi sa uskutočňuje po narodení donoseného dieťaťa, po podviazaní a prestrihnutí pupočníka ešte pred pôrodom placenty. Krv sa odoberá z pupočníkovej žily rovnakým postupom ako pri odbere od darcu krvi do odberového vaku a uschová sa v zmrazenom stave pri - 196 oC do doby jej použitia na transplantáciu. Rádovo je možné krvotvorné bunky skladovať desiatky rokov.

Pred transplantáciou KB sa chorému aplikuje agresívna vysokodávková chemoterapia, prípadne v kombinácii s ožiarením celého tela v niekoľkých frakciách v 3 – 24 hodinových intervaloch. Prednosťou celotelového ožiarenia je schopnosť zlikvidovať nádorové bunky aj na miestach, kde chemoterapia je neúčinná, napr. v centrálnom nervovom systéme. Súčasne ožiarenie pôsobí imunosupresívne t.j. potláča obranyschopnosť organizmu chorého a tým zmenšuje riziko odvrhnutia alogénneho transplantátu.

Kmeňové krvotvorné bunky darcu sa po transplantácii v priebehu asi troch až šiestich týždňov definitívne usídlia v kostnej dreni príjemcu a krvný obraz sa postupne upraví.

Veľmi zriedkavú komplikáciu môže spôsobiť transplantát čo sa neusídli v kostnej dreni príjemcu a jeho odvrhnutie organizmom chorého. Vyskytuje sa menej ako v jednom percente liečených prípadov.

Častejšou komplikáciou je reakcia transplantátu voči hostiteľovi (Graft versus Host Disease – GvHD ). Vzniká v priebehu troch mesiacov po transplantácii u 50-60% pacientov liečených alogénnou transplantáciou. Podstatou ochorenia je fakt, že imunokompetentné bunky, t.j. T - lymfocyty prítomné v transplantáte KB napadajú normálne bunky kože, pečene a zažívacieho traktu príjemcu.

Choroba sa prejavuje bolestivým svrbením, začervenaním kože, tvorbou kožných vredov, kŕčovými bolesťami hrude, dráždením na zvracanie, zvracaním, hnačkami a poruchami pečeňových funkcií. Niektoré T lymfocyty prítomné v transplantáte kostnej drene sú schopné napádať a zničiť nielen normálne zdravé bunky chorého ale i leukemické bunky, ktoré prežili po radikálnej liečbe chemoterapiou a rádioterapiou a takto prispievať k liečbe základného ochorenia. To sa využíva pri tzv. mini-alogénnych transplantáciach. Chorému sa podajú nižšie dávky chemoterapie a pri liečebnom efekte sa spolieha práve na reakciu darcovských T-lymfocytov proti zvyškovej leukémii. Výhodou je nižšia toxicita, čo umožňuje robiť transplantáciu aj u starších pacientov.

Priebeh GvHD môže byť rôzny. Najväčším rizikom ochorenia je vznik ťažkých infekcií, ako napr. zápalov pľúc a zažívacieho traktu. Úmrtie pacientov na toto ochorenie je 10 až 25%. Na zabránenie vzniku alebo na zmiernenie priebehu ochorenia sa podávajú pacientom lieky, ktoré pôsobia tlmivo na obranný systém organizmu. Dôležitú úlohu hrá tiež podporná celková liečba a opatrenia, ktoré majú chrániť chorého pred infekciou, ako napr. špeciálne nemocničné priestory, dezinfekcia kože a zažívacieho ústrojenstva.

Okrem akútnej formy GvHD existuje i chronická, ktorá vzniká tým, že akútny priebeh choroby sa liečbou nezvládne a prejde do chronického. Avšak asi v 20% prípadov sa objavuje u chorých, ktorí predtým nemali akútnu formu GvHD. Postihuje pacientov prežívajúcich 6 mesiacov až 2 roky po transplantácii kostnej drene. Častejšia je u starších pacientov. Prognóza rovnako ako pri akútnej chorobe záleží od množstva postihnutých orgánov. Čím viac ich je postihnutých, tým je horšia. Nepriaznivá je u pacientov s predchádzajúcou akútnou formou GvHD.

Vážnou komplikáciou po transplantácii kostnej drene je vznik rôznych infekcií, najmä ťažkých zápalov pľúc. U pacientov v dôsledku slabšej telesnej kondície a narušenia imunitného systému je zvýšený sklon k infekciám. Pre zmenšenie tohto rizika sa pacient umiestni v izolovanej nemocničnej jednotke. Ošetrujúci personál ev. výnimočné návštevy pri vstupe do miestnosti chorého musia nosiť ochranný odev, rukavice a masku. Chorý je ponechaný v izolačnej miestnosti až do doby prihojenia transplantátu a úpravy obranného systému.

Pacientovi sa podávajú preventívne antibiotiká a antimykotiká. Nakoľko je narušená prirodzená bariéra kože voči infekciám, treba venovať zvýšenú pozornosť osobnej hygiene, najmä oblasti podpazušia, konečníka a pohlavných orgánov. Častejšie si umývať ruky, nielen po použití toalety. Zvýšená opatrnosť pri strihaní nechtov, holenie iba elektrickým strojčekom. Dôležitá je i hygiena ústnej dutiny, pretože je potenciálnym zdrojom infekcie.

I po prepustení do domáceho ošetrenia chorý musí dodržiavať niektoré preventívne opatrenia:

• Strániť sa po dobu asi 6 mesiacov podujatí spojených so zhromaždením väčšieho množstva ľudí, ako sú divadlo, kino, verejné kúpele a pod.
• Chrániť sa pred priamym kontaktom so zvieratami, rastlinami a zeminou.
• Chrániť sa pred priamym slnečným žiarením. Pri pobyte vonku používať krémy s vysokým obsahom ochranného faktora.
• Chodiť na prechádzky a zdržiavať sa v prírode.

Po vykonanej transplantácii kostnej drene sa musí venovať zvýšená pozornosť výžive pacienta. Strava má byť kaloricky plnohodnotná. Súčasne sa musia dodržiavať niektoré hygienické opatrenia zamerané na zníženie rizika infikovania chorého. Cytostatiká totiž poškodzujú črevnú stenu, v dôsledku čoho sa umožňuje prienik infekčného agensu (pôvodcu infekcie) z čreva do krvného obehu.

Smernice stravovania odporučené po transplantácii kostnej drene:

• Jesť vždy iba čerstvo pripravenú stravu alebo čerstvo upravené zmrazené jedlá.
• Jesť iba zaručene nenarušené potraviny a jedlá s dlhou dobou trvanlivosti.
• Potraviny zabalené v sáčkoch, krabiciach, pohároch alebo fľašiach skonzumovať čím skôr po ich otvorení.
• Mlieko používať iba po prevarení. Toto platí i pre všetky mliečne výrobky včítane smotany.
• Nejesť plesňové syry, napr. rokfort.
• Kupovať iba čerstvé alebo zmrazené mäso, hydinu, divinu, ryby a vždy ich dokonale tepelne pripraviť.
• Maslo a rastlinné tuky uskladňovať v chladničke.
• Chlieb a pečivo musia byť každý deň čerstvé alebo zabalené a zmrazené.
• Koláče po upečení a vychladnutí zabaliť do obalu a uložiť do mrazničky.
• Zeleninu konzumovať iba tepelne spracovanú (prívarky).
• Ovocie je spočiatku dovolené iba spracované varom, napr. kompóty, lekváre.
• Čerstvé ovocie so šupou je dovolené iba po predchádzajúcom súhlase ošetrujúceho lekára. Pred konzumáciou ovocie i ruky dôkladne umyť pod tečúcou vodou, ovocie ošúpať.
• Orechy, mandle, figy a pistácie sú zakázané.
• Káva a čaj musia byť čerstvo pripravené s vriacou vodou.
• Ovocné šťavy, minerálne vody a limonády sa musia po otvorení fľaše rýchlo skonzumovať, alebo ihneď uzavrieť a uložiť do chladničky, maximálne na dobu 24 hodín.
• Koreniny a byliny treba variť spolu s jedlom, ktoré sa nimi prichucuje.