Liečba leukémie

Liečba leukémie vyžaduje súčinnosť viacerých diagnostických a liečebných metód. Preto je potrebné realizovať ju v špecializovanom nemocničnom oddelení s požadovaným materiálno-technickým vybavením a s dokonalou tímovou spoluprácou vysokokvalifikovaného zdravotníckeho personálu. Pacienta s leukémiou možno liečiť troma hlavnými liečebnými metódami, chemoterapiou, rádioterapiou a  transplantáciou krvotvorných buniek. Dôležitú úlohu hrá tiež podporná liečba komplikácií ako sú stavy krvácania a výskyt rôznych infekcií.

Chemoterapia

Hlavná úloha v liečbe leukémií prislúcha chemoterapii. Lieky používané pri chemoterapii sa nazývajú cytostatiká . Cytostatiká majú schopnosť škodlivého pôsobenia na deliace sa bunky. Poškodzujú predovšetkým nádorové bunky. Pôsobia i na zdravé deliace sa bunky organizmu, ktoré sa však z poškodenia zotavia skôr ako nádorové. Konečným dôsledkom poškodenia nádorových buniek je ich uhynutie – zánik. Cytostatikum je tým účinnejšie, čím viac poškodzuje nádorové bunky a menej pôsobí na normálne zdravé bunky.

Mechanizmy škodlivého zásahu cytostatík na nádorovú bunku sú rozdielne. Niektoré poškodzujú jednotlivé časti nádorovej bunky, iné zas ich stavebné látky alebo narúšajú ich rast. Preto sa často pri chemoterapii používa kombinácia viacerých liekov s rozdielnym mechanizmom účinku. To je tzv. polychemoterapia na rozdiel od monochemoterapie, pri ktorej sa použije iba jeden druh cytostatika. Liečba sa zvyčajne realizuje vo viacerých časových, napr. týždňových úsekoch (cykloch). Medzi cyklami sú rôzne dlhé prestávky, ktoré slúžia na úpravu vedľajších nepriaznivých účinkov cytostatík na organizmus chorého.

Cytostatiká možno podávať chorému vo forme tabletiek a  kapsúl (orálna aplikácia). Nevýhodou tohto spôsobu liečby je relatívne veľké zaťaženie žalúdka liekom. Cytostatikum sa však podáva i priamo do žily (parenterálna aplikácia), a to buď pomerne rýchlo vo forme injekcií alebo pomalšie kvapkovou formou (infúziou). Pri leukémiách sa vo všeobecnosti parenterálna aplikácia používa pri akútnych leukémiách, orálna zasa pri chronických.

Chemoterapia leukémie, predovšetkým akútnej, začína radikálnou tzv. indukčnou chemoterapiou , pri ktorej sa chorému podávajú vysoké dávky cytostatík s cieľom zničiť čo najviac leukemických buniek a tým dosiahnuť kompletnú alebo parciálnu remisiu . Pod kompletnou remisiou sa rozumie stav pacienta, pri ktorom nie sú prítomné príznaky ochorenia a pri vyšetrení krvi a kostnej drene sa zistia normálne pomery. Pri parciálnej remisii vymiznutie príznakov ochorenia a úprava nálezov v krvi a kostnej dreni sú iba čiastočné.

Ak je na začiatku liečby klinický stav pacienta komplikovaný, indukčná chemoterapia je menej radikálna a vysoké dávky cytostatík sa použijú až keď sa dostane do remisie. Táto druhá liečba sa nazýva konsolidačná chemoterapia . Po nej pri niektorých typoch leukémie (ALL) nasleduje dlhodobá udržiavacia liečba zameraná na zničenie prežívajúcich leukemických buniek s cieľom dosiahnuť i trvalé vyhojenie. Chorý môže liečbu absolvovať i ambulantne, zatiaľ čo pri indukčnej resp. konsolidačnej chemoterapii býva väčšinou hospitalizovaný. Uvedený liečebný postup zadelený do troch hlavných fáz je iba hrubo informatívny a pri jednotlivých druhoch leukémie sa môže podstatne meniť.

Vedľajšie účinky chemoterapie

Cytostatiká okrem škodlivého účinku na nádorové bunky nepriaznivo pôsobia i na normálne zdravé bunky jednotlivých telesných orgánov. Na pôsobenie cytostatík sú zvlášť citlivé rýchlo sa deliace normálne bunky, ako napr. bunky kostnej drene, vlasových korienkov, slizníc zažívacieho ústrojenstva alebo močového mechúra.

Kostná dreň

Poškodenie kostnej drene cytostatikami má za následok úbytok jednotlivých krvných elementov v obehovej krvi. Úbytok erytrocytov môže výrazne zhoršiť anémiu zapríčinenú základným leukemickým ochorením.

Zníženie počtu leukocytov má za následok pokles obranyschopnosti organizmu a zvýšený sklon k vzniku rôznych infekčných ochorení.

Pokles počtu trombocytov zvyšuje sklon ku krvácaniu. Na zmenšenie rizika krvácania sa odporúča dodržiavať zvýšenú opatrnosť pri každej činnosti spojenej s možnosťou poranenia. Pri horúčke alebo bolestiach neužívať preparáty s obsahom kyseliny salicylovej napr. Anopyrin, nakoľko tieto lieky ovplyvňujú funkciu trombocytov a zvyšujú sklon ku krvácaniu. Taktiež neužívať lieky proti reume.

Ak napriek všetkým opatreniam došlo ku krvácaniu, je potrebné na ranu priložiť a pritlačiť čistú plátenú alebo papierovú vreckovku, dokiaľ sa krvácanie nezastaví. Pri krvácaní z nosa treba zaujať polohu posediačky a nechať krv z nosa vytekať. Neslobodno krv prehltávať. V prípade, že sa akékoľvek krvácanie nepodarí zastaviť, musí sa bezpodmienečne vyhľadať pomoc lekára.

Pre nebezpečie vzniku komplikácii z  poškodenia kostnej drene cytostatikami sa intenzívna chemoterapia podáva väčšinou na lôžkovom oddelení, kde sa denne kontroluje krvný obraz a krvné doštičky sa doplňujú tak, aby sa predišlo krvácavým komplikáciám. Pokiaľ sa intenzívna chemoterapia podáva ambulantne (robí sa to len ak pacient ubytovaný blízko nemocnice dostatočne spolupracuje) i tak sa vykonávajú pravidelné kontroly a krvné doštičky sa dopĺňajú podľa potreby na ambulancii.

Strata vlasov

Poškodenie buniek vlasových korienkov má za následok vypadávanie vlasov . Po ukončení chemoterapie vlasy znova narastú. Vypadávanie vlasov často nepriaznivo vplýva na psychiku pacientov, najmä ženského pohlavia. Holú hlavu však možno zakryť parochňou alebo vhodnou šatkou resp. čiapkou. najmä u žien vie dobrá parochňa s psychikou a sebavedomím ženy urobiť priam zázraky, ak žena zistí, že môže vyzerať dokonca lepšie.

Poškodenie slizníc

Poškodenie slizníc ústnej dutiny a hltana sa prejavuje zápalom a defektami na sliznici. Zápaly sú spojené s pocitom suchosti v ústach, bolesťami pri jedle, najmä pri prehĺtaní. Počas chemoterapie je dôležité dodržiavať prísnu hygienu ústnej dutiny. Po každom jedle treba ústa dôkladne vypláchnuť a chrup čistiť šetrne mäkkou zubnou kefkou. Zakazuje sa piť koncentrované liehoviny, fajčiť a požívať dráždivé jedlá. Strava má byť kašovitá až tekutá. Pri výrazných ťažkostiach, predovšetkým bolestiach, lekár má možnosť uľaviť chorému podaním potrebných liekov. Zápalové slizničné zmeny a z nich vyplývajúce ťažkosti po skončení chemoterapie vymiznú.

Pôsobenie cytostatika na sliznicu žalúdka vyvoláva nechutenstvo, napínanie na zvracanie, zvracanie a celkovú nevoľnosť. Tieto ťažkosti možno zmierniť až odstrániť vhodnými liekmi (antiemetikami). Dôležité však je tiež vhodne upraviť spôsob stravovania a voliť optimálnu stravu. Odporúča sa:

• jesť pravidelne, viackrát denne menšie množstvo potravy
• zabezpečiť príjemné prostredie stravovania
• jesť pomaly, stravu dobre prežuť
• počas jedla nepiť, aby sa žalúdok zbytočne príliš nenaplnil
• vylúčiť zo stravy jedlá, ktoré dráždia žalúdočnú sliznicu alebo veľmi zaťažujú žalúdok, napr. kyslé, mastné, prepečené jedlá, kávu a väčšinu alkoholických nápojov
• uprednostňovať stravu bohatú na zeleninu a ovocie, ryby, hydinu a aj iné mäso.

Sliznica čreva, najmä tenkého, poškodená cytostatikami reaguje zápalovými zmenami spojenými so zmenami črevnej bakteriálnej flóry. U pacienta sa to prejaví zvýšenou plynatosťou, bolestivým nutkaním na stolicu a hnačkami. Hnačky po chemoterapii sa liečia úpravou stravy, ktorá má byť ľahko stráviteľná, chudobná na tuky a zložky podporujúce plynatosť (vlákniny), bohatá na vitamíny a minerály. Treba zabezpečiť zvýšený príjem tekutín. Proti hnačkám a bolestiam v bruchu sa podávajú potrebné lieky.

Opakované podávanie vysokých jednotlivých dávok cytostatík môže spôsobiť podráždenie až krvácanie sliznice močového mechúra (chemická cystitída ). Chorý musí často močiť, má nutkanie na močenie spojené s pálením a bolesťami. Týmto prejavom možno často predísť pitím väčšieho množstva tekutín v deň podania cytostatík. Strava má byť nedráždivá, zakazuje sa konzumácia alkoholu a kávy.

Rádioterapia je druhou metódou používanou v liečbe leukémií. Liečebným prostriedkom pri tejto metóde sú rôzne druhy ionizačného žiarenia (röntgenové, gamma, elektrónové, tzv. korpuskulárne žiarenie). Zdrojom ionizačného žiarenia sú ožarovacie prístroje (röntgenový ožarovač, lineárny urýchľovač, kobaltový ožarovač a cyklotrón) a rôzne rádioaktívne látky (kobalt, cézium, irídium, tantal, zlato a iné).

Ožiarením živých buniek ionizačným žiarením dochádza k ich poškodeniu až usmrteniu bunky. Na pôsobenie žiarenia sú citlivé predovšetkým rýchlo sa deliace bunky zhubných nádorov. Jednotlivé druhy nádorov vykazujú rozdielnu citlivosť na žiarenie. Ani citlivosť buniek, tkanív a orgánov tela na žiarenie nie je rovnaká.

Liečebné pôsobenie ionizačného žiarenia sa zakladá na rozdielnej citlivosti nádorových a normálnych buniek na žiarenie. Po určitej dávke žiarenia dochádza k zastaveniu delenia až usmrteniu buniek nádoru, zatiaľ čo bunky normálnych tkanív v okolí nádoru zasiahnuté žiarením si zachovávajú schopnosť zotaviť sa z poškodenia žiarením.

Na zničenie zhubného nádoru je ho potrebné ožiariť určitou dávkou žiarenia, čiže musí sa doňho dodať tzv. smrtiaca dávka – tumorová letálna dávka. Zhubné nádory sa zvyčajne ožarujú tzv. frakcionovanou metódou. Celková tumorová dávka sa rozdelí na viacero menších dávok – frakcií , ktorými sa nádor ožaruje denne, najčastejšie päť dní v týždni po dobu niekoľkých týždňov. Podstatne zriedkavejšie sa používa jednorazové ožiarenie, pri ktorom sa celá tumorová letálna dávka dodá naraz.

Veľkosť tumorovej letálnej dávky závisí od druhu nádoru. Na zničenie nádoru citlivého na žiarenie je potrebná menšia tumorová letálna dávka ako u menej citlivého nádoru. Napr. lymfatické uzliny alebo slezinu postihnutú leukémiou možno priaznivo ovplyvniť podstatne menšou dávkou žiarenia ako rakovinové nádory.

U pacientov s dostatočne citlivým a nie veľmi pokročilým nádorom sa aplikuje tumorová letálna dávka s cieľom úplnej likvidácie nádoru. Tento druh liečby sa nazýva radikálna alebo kuratívna rádioterapia . Naproti tomu u pokročilejších nádorových procesov sa používa iba paliatívna rádioterapia , ktorej účelom je zmenšenie alebo zastavenie rastu nádoru a odstránenie sprievodných ťažkostí, ako sú bolesť, krvácanie a hnisanie.

Vedľajšie účinky rádioterapie

Rovnako ako chemoterapia i rádioterapia je spojená okrem liečebného pôsobenia aj s nepríjemnými a nežiaducimi účinkami na organizmus. Pacient reaguje na ožiarenie celkovou reakciou, tzv. postradiačným syndrómom a rôznymi miestnymi reakciami.

Postradiačný syndróm

Pri postradiačnom syndróme chorý trpí malátnosťou, celkovou slabosťou, nechutenstvom a nespavosťou. Tieto ťažkosti sa môžu vystupňovať. Dostaví sa nevoľnosť, dráždenie na vracanie až vracanie. V krvnom obraze dochádza k poklesu počtu leukocytov. Postradiačný syndróm vzniká najmä pri ožarovaní veľkých objemov tela, napr. oblasti brušnej dutiny, pri veľkých dávkach žiarenia jednotlivých frakcií, pri zlom telesnom a psychickom stave. Celkové ťažkosti spôsobené liečbou žiarením sú iba dočasné, po ukončení liečby sa postupne upravia.

V záujme dobrého znášania rádioterapie sa odporúča, ak to zdravotný stav chorého dovoľuje, nemeniť normálny režim dňa a pravidelne denne absolvovať prechádzky na čerstvom vzduchu. V prípade pocitu zvýšenej únavy po ožiarení sa odporúča odpočinok na lôžku. Strava by mala byť výživná, bohatá na bielkoviny a vitamíny. Odporúča sa konzumovať stravu častejšie a v menších dávkach. Dôležitý je tiež prívod tekutín, 2- 3 litre denne.

Miestne postradiačné reakcie

Jednotlivé telesné orgány reagujú na ožiarenie predovšetkým zápalovými zmenami a následnými tvarovými a funkčnými zmenami.

Koža

Pri ožarovaní nádorov vo vnútri tela ohraničený lúč žiarenia prechádza cez pokožku v mieste tzv. ožarovaného poľa . Po určitej dávke žiarenia na koži vzniká zápal rôznej intenzity, od mierneho začervenania až po tvorbu pľuzgierikov a mokvania. Výskyt silných zápalových zmien je dnes vďaka používaniu vysokoenergického žiarenia lineárnych urýchľovačov a kobaltových ožarovačov veľmi zriedkavý. Po ukončení rádioterapie zápalové zmeny na koži postupne v priebehu niekoľkých dní až týždňov odoznejú.

Ožiarenie potných a mazových žliaz buď iba zníži ich činnosť alebo ich čiastočne, resp. úplne zničí. Koža sa stáva dočasne alebo trvale suchou.

Po ožiarení korienkov vlasov tzv. epilačnou dávkou žiarenia dochádza k ich vypadávaniu. Strata vlasov môže byť dočasná alebo trvalá.

Počas i po skončení liečby žiarením sa musí venovať zvýšená pozornosť a starostlivosť ožiarenej koži. Treba sa vyvarovať akémukoľvek mechanickému, chemickému a tepelnému dráždeniu kože. Koža sa musí chrániť pred slnečnými lúčmi a horským slnkom. Svrbenie kože sa dá odstrániť detským zásypom. Silné až mokvavé reakcie treba ošetrovať pod odborným lekárskym dozorom.

Sliznica

Radikálne ožiarenie oblasti ústnej dutiny, hltana, pažeráka, žalúdka, čreva a močového mechúra má za následok vznik zápalov slizníc týchto orgánov. Príznaky zápalov zo strany jednotlivých orgánov ako i hlavné zásady odporúčaného správania pacientov a liečebných postupov sú v podstate rovnaké ako u chemoterapie.